【景昱-神经科学专栏】| 帕金森病DBS手术靶点应该因人而异
今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第三十四期，由上海瑞金医院功能神经外科刘伟医师、上海瑞金医院功能神经外科中心主任孙伯民教授编译的：帕金森病DBS手术靶点应该因人而异，欢迎阅读。
帕金森病是一种常见的神经系统退行性病变，多发于60岁以上的老年人，随着中国逐渐步入老年社会，该病患者越来越多。据统计，在我国65岁以上人群的患病率约为1.7%，并且随着年龄增长而略有升高，典型的帕金森病主要表现为肢体震颤，僵硬，平衡障碍等，这一类患者往往生活不能自理，需要他人的照顾。给家庭和社会带来沉重的负担。其主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易氏小体形成，出现纹状体区多巴胺递质降低，临床症状主要包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍等运动症状以及嗅觉减退、快速动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状[1]。
帕金森病早期药物效果显著，但是中晚期患者药物作用逐渐减弱，即使加大药量也无助于症状的改善，甚至出现异动等副作用。对于广大中晚期的帕金森患者，脑深部刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）已经成为非常有效的一种治疗方法。DBS疗法诞生于上个世纪90年代，2002年获得美国FDA批准用于治疗中晚期帕金森病。自从该疗法获得FDA批准以来，已经成为帕金森病外科治疗的标准治疗方法。
目前DBS治疗帕金森病常用的靶点包括苍白球内侧核（GPi），和丘脑腹中间核（。本文就帕金森病的靶点选择做一下简单的论述。
1. 丘脑底核（STN）：STN位于红核和黑质的下方，其纤维连接大脑皮质和基底节，被认为是基底节“输出”功能的重要调节器。STN通过作用于双侧苍白球、黑质、纹状体和脑干从而产生生物学效能。STN可以在3.0T MRI上清晰显示，对于DBS手术定位较为方便。目前为止，STN被认为是治疗帕金森病的最有效靶点之一。该靶点对于进展期帕金森病运动症状效果明确，可以有效的治疗震颤，僵直等运动症状。但是术后可能出现异常的精神症状，比如抑郁，焦虑等。另外，与GPi-DBS相比，STN-DBS术后，患者在某些特定的认知领域出现了下降，包括注意、工作记忆及加工速度、语音流畅度、学习和记忆、整体认知等。
2. 苍白球内侧核（GPi）：苍白球是皮层下结构基底神经节环路的重要核团，后者连接着大脑皮层和丘脑神经元网络，被认为在躯体运动控制中发挥重要的作用。早期治疗帕金森病手术主要是通过毁损苍白球来实现的。但是该手术损伤大，容易出现严重副作用，并且毁损后不可再应用新的治疗方法，目前已经很少应用。随着DBS的广泛应用，刺激GPi所产生的治疗作用逐渐得到大家的认同。现在的观点认为： GPi-DBS对帕金森病运动症状的控制与STN-DBS基本相当，但是术后抑郁等精神症状较少出现。另外GPi-DBS可以直接改善异动症。
3. 丘脑腹中间核（Vim）：Vim是较早用于治疗帕金森病的靶点。Vim的DBS治疗能有效抑制PD患者的震颤。但Vim对肌强直及运动徐缓效果欠佳。目前已经较少应用。
综上所述，在DBS治疗帕金森病的靶点选择上，STN和GPi是最常用的两个靶点。最近的研究和我们的经验表明：两者在改善帕金森病的运动症状方面旗鼓相当[2-4]。但是STN-DBS可以减少术后多巴胺药物的用量。另一方面，GPi-DBS可以直接改善患者的异动症。而不是像STN一样通过减少药物用量间接的改善患者的异动[5]。对于STN-DBS术后更有可能出现抑郁等精神症状目前还没有定论。
因此，对于帕金森病患者，DBS手术靶点的选择应该因人而异。对于药物服用过多或者药物副作用明显需要减少用药的患者首选STN。而对于药物服用不多就出现明显异动的患者最好选用GPi。最后，从经济方面考虑，STN-DBS耗电量更少，因此电池更换频率较低，总体费用更易于患者接受。
参考文献
1. 中国帕金森病的诊断标准（2016版） 中华神经科杂志 2016年4月第49卷第4期
2. Sako W, miyazaki y, izumi y, kaji r: Which target is best for patients with Parkinson’s disease? A meta-analysis of pallidal and subthalamic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatr 85: 982–986, 2014
3. Liu y, Li W, Tan C, Liu X, Wang X, Gui y, Qin L, Deng F, hu C, Chen L. meta-analysis comparing deep brain stimulation of the globus pallidus and subthalamic nucleus to treat advanced Parkinson disease. J Neurosurg 121: 709–18, 2014
4. Odekerken Vj, van Laar T, Staal mj, mosch A, hoffmann CF, Nijssen PC, Beute GN, van Vugt jP, Lenders mW, Contarino mF, mink mS, Bour Lj, van den munckhof P, Schmand BA, de haan rj, Schuurman Pr, de Bie rm: Subthalamic nucleus versus globus pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced Parkinson’s disease (NSTAPS study): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 12: 37–44, 2013
5. herzog j, Pinsker m, Wasner m, Steigerwald F, Wailke S, Deuschl G, Volkmann j: Stimulation of subthalamic fbre tracts reduces dyskinesias in STN-DBS. Mov Disord 15: 679–684, 2007
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